Vaikų karščiavimas

Kas yra karščiavimas?

Karščiavimas – nespecifinis įvairių ligų simptomas, viena iš dažniausių ir rimčiausių problemų, dėl kurių kreipiamasi į gydytoją. Į karščiavimą organizmas reaguoja humoralinių faktorių kaskada, kuri gali sukelti hemodinamikos nestabilumą ir labai pažeisti daugelio organų funkcijas.

Karščiavimas yra savita organizmo reakcija. Ji stimuliuoja organizmo jėgas kovoti su infekcija ir uždegimu, nepriklauso nuo aplinkos temperatūros. Kūdikiai nuo 3 mėn. amžiaus ir ikimokyklinukai karščiuoja dažniau nei mokyklinio amžiaus vaikai ir suaugusieji.

Daugiausia rūpesčių sukelia kūdikių ir mažų vaikų (iki 36 mėn. amžiaus) karščiavimas. Juo vaikas mažesnis, tuo greičiau kinta jo būklė. Dėl anatominių ir fiziologinių organizmo ypatumų kūdikių ir mažų vaikų organizmas lengviau nei vyresnių vaikų (juolab suaugusiųjų) pažeidžiamas, ne visuomet sugeba lokalizuoti infekciją. Dėl to ji dažnai greitai išplinta, kyla bakteriemijos pavojus. Kai 3–36 mėn. amžiaus ligonio temperatūra yra ³39°C ir leukocitų daugiau nei 15×109/l, bakteriemija aptinkama daugiau nei 16 proc. šio amžiaus ligonių.

Naujagimiai yra daug imlesni bakterinėms ligoms, jų sergamumas ir mirtingumas yra didesni. Be to, naujagimių ligas sukelia kitokie patologiniai mikroorganizmai nei vyresnių vaikų ligas. Šį skirtumą lemia du fenomenai. Pirmasis jų – tai pasyvus imuniteto faktorių perdavimas pro placentą trečiojo nėštumo trimestro pabaigoje, dėl kurio susidaro reliatyvi apsauga nuo virusinių infekcijų, ypač vėjaraupių ir raudonukės. Be to, humoraliniai imuniteto faktoriai perduodami ir su motinos pienu. Toks pasyvus imunitetas gali trukti nuo 2 savaičių iki 3 mėnesių. Kita didelė sukėlėjų skirtumo priežastis yra imunizacija nuo virusinių ir bakterinių ligų, ypač nuo Haemophilus influenzae B tipo (HIB), Bordetella pertussis, Clostridium tetani sukeliamų infekcijų ir hepatito B. Kadangi skiepas nuo HIB infekcijos tapo kasdienybe, sunkių šios infekcijos formų (meningito, veido srities celiulito bei sinusito) dažnis labai sumažėjo.

Labai svarbu yra įvertinti kiekvieno vaiko, nepaisant amžiaus, gyvybines funkcijas. Karščiavimas gali būti gyvybei grėsmingos ligos požymis, todėl karščiuojantis vaikas turi būti apžiūrėtas kuo greičiau. Kiekvieno paciento karščiavimas turi būti įvertintas individualiai.

Normali temperatūra

Normali sveikų vaikų ir suaugusiųjų kūno temperatūra svyruoja 0,8–1,2°C, priklauso nuo paros laiko ir žmogaus organizmo. Aukščiausia temperatūra būna vakare (tarp 18 ir 22 val.), o žemiausia naktį ar anksti ryte (tarp 2 ir /4 val./ ar 6 val.) (1 lentelė).

Karščiavimo priežastys

Ūminio karščiavimo priežastis dažniausiai yra vieno ar kito organo (rečiau jų sistemos) infekcinė liga (2 lentelė).

Neretai tėvai kreipiasi dėl to, kad pastebi 8 d. ir ilgiau užsitęsusią 37,1–37,5°C temperatūrą, atsirandančią dažniau į pavakarę arba vakare. Dažniausiai vaikas jaučiasi gerai, tačiau kartais atrodo pavargęs, be priežasties kinta jo nuotaika. Tokio karščiavimo priežastys yra įvairios (3 lentelė).

Ištyrimas

Bet kurio amžiaus vaikų karščiavimą daugelis tėvų įsivaizduoja kaip ligą ir nerimauja dėl galimos jo žalos vaikui. Tėvams kyla klausimai: kodėl pakilo temperatūra? kaip galima vaikui padėti? kaip sumažinti temperatūrą? Dėl to gydytojas jau pirmos susirgusio vaiko apžiūros metu, įvertindamas temperatūros pakilimą ir paciento būklę, turi nuspręsti, kaip sunkiai jis serga, kokia pagalba reikalinga, kaip susirgusįjį gydyti, kuo išsamiau atsakyti į tėvų klausimus. Dėmesys, kurį parodo gydytojas, sustiprina ne tik tėvų tikėjimą mediku, bet ir pasitikėjimą savimi. Visa tai suvienija pastangas įveikti ligą. Dalis karščiuojančių vaikų atrodo ir elgiasi taip, lyg būtų sveiki, o kitų būklė daugiau ar mažiau pakinta. Jie tampa irzlūs, neramūs, mažiau energingi ir kontaktiški, sumažėja apetitas. Kruopštus subjektyvus ir objektyvus ligonio ištyrimas yra esminiai veiksniai, padedantys nustatyti karščiavimo priežastį, įvertinti jo būklę, parinkti gydymo taktiką. Kalbant su tėvais, mokyklinio amžiaus vaikais, jiems užduodami klausimai, kurie kuo išsamiau, kryptingiau patikslina karščiavimo faktą (4 lentelė).

Apžiūra

Ji prasideda kartu su anamnezės aiškinimu. Dėl to būtinas geras apšvietimas, kad galima būtų geriau matyti vaiką. Svarbiausia – gyvybinių funkcijų, tarp jų ir temperatūros, įvertinimas. Pagrindinės gyvybei grėsmingos būklės yra šokas ir/ar meningitas. Ieškoma infekcijos židinio. Atkreipiamas dėmesys į tai:

1. Kaip vaikas atrodo – kokia jo padėtis ir bendra išvaizda: ar jis šiltas, rausvas; ar gera audinių perfuzija; kokia savijauta; ar sujaudintas; ar aktyvus; ar yra šoko požymių ar orientuojasi aplinkoje – kokia jo sąmonės būklė; gal jo būklė kritiška?

Priverstinė kūno padėtis rodo lokalų skausmą ar sutrikusį oro takų praeinamumą.

Toksikozės simptomai paprastai atspindi hemodinamikos nestabilumą ir visada būna sąmonės sutrikimas.

2. Neurologinės būklės įvertinimas: pojūčių sutrikimas, refleksai.

3. Galvos, akių, ausų, nosies, gerklės būklės įvertinimas: a) akių dugnas – ar nėra papilinės edemos (tai gali reikšti, jog išsivystė intrakranijinis abscesas); b) ausys – ar nėra vidurinės ausies uždegimo; c) nosis – ar nėra pūlingų išskyrų (tai gali būti sinusitas, nosies svetimkūnis); d) burna – ar nėra dantų absceso, faringito, peritonzilinio absceso.

4. Kaklas: sprando raumenų rigidiškumas (leidžia įtarti meningitą), kaklo limfadenopatija (gali būti limfadenitas, retrofaringinis abscesas).

5. Kvėpavimo organų sistema (kvėpavimo nepakankamumo požymiai, kvėpavimo dažnis aiškiai padidėjęs ir kokybė, stridoras, švokštimas, karkalai, pleuros trynimosi garsas, bukas kvėpavimo takų garsas (tai gali būti pneumonijos, empiemos požymis). Dažnas kvėpavimas, neretai vienintelis respiracinės infekcijos požymis, taip pat yra pastebimas esant metabolinei acidozei (dažniausiai antrinei, t.y. kai ji yra sepsio ar šoko pasekmė). Dažnas, pasunkėjęs kvėpavimas, krūtinės ląstos paslankiųjų vietų įtraukimai, nosies sparnelių judesiai, stridoras, įvairaus pobūdžio karkalai ar švokštimas yra sunkaus kvėpavimo organų pažeidimo simptomai.

6. Širdis (susitraukimų dažnis, pulsai (rankų ir kojų dažnis, kokybė, pulso ir kvėpavimo dažnių santykis, kraujospūdis, perfuzija, ūžesiai, naujas ūžesys (gali būti infekcinio endokardito požymis)). Karščiuojančio vaiko bradikardija yra artėjantį kraujotakos kolapsą pranašaujantis žymuo, o karščiavimo neatitinkanti tachikardija gali rodyti desperatiškas vaiko organizmo pastangas išlaikyti minutinį širdies tūrį. Įvertinamas pulso ir temperatūros atitikimas (jos pakilimas 1°C pagreitina širdies plakimą 10 susitraukimų per min.). Disproporcinė tachikardija yra dehidracijos ir sepsio požymis.

Tachipnėja ir hiperapnėja gali rodyti, kad pasireiškia pirminė plaučių liga, taip pat ir kvėpuojamoji metabolinės acidozės kompensacija. Ar vaiko tachikardija atitinka jo karščiavimą? Tachipnėją būtina atskirti nuo hiperapnėjos, kuri gali būti kvėpuojamosios metabolinės acidozės kompensacijos požymis. Kraujospūdis paprastai nebūna sumažėjęs, todėl jį vertinti reikia atsižvelgiant į vaiko periferinę kraujotaką, diurezę ir sąmonės būklę. Vertinant kraujotaką, privalu įvertinti ir ligonio hidracijos būklę.

Kraujospūdį būtina vertinti, atsižvelgiant į ligonio perfuzijos, sąmonės ir hidracijos būklę, nes žmogaus kraujospūdį palaiko daugybė tarpusavyje sąveikaujančių mechanizmų.

7. Pilvas (lokalus jo skausmingumas).

8. Išangė ir tiesioji žarna (skausmingumas, dariniai, kraujavimas).

9. Raumenų ir kaulų sistema (eritema, skausmingumas, patinimas, judesių ribotumas).

10. Oda ir gleivinės (hidracijos būklė (gleivinės drėgnos ar sausos), odos elastingumas, poodžio turgoras), kapiliarų prisipildymo laikas (norma – 2 sek.), spalvos pokyčiai, bėrimas, petechijos, purpura, celiulitas). Susijusios su temperatūra petechijos yra sunkios infekcinės ligos požymis. Lokalus skausmas, odos paraudimas ir patinimas yra celiulito, sepsinio artrito ir osteomielito simptomai.

Karščiuojančių mažų vaikų būklės įvertinimas

Kūdikių ir mažų vaikų būklės sunkumą padeda įvertinti P.L.McCarthy pasiūlyti kriterijai – būklės pokyčių vertinimas balų sistema (5 lentelė).

Ligonio būklės stebėjimo įgūdžiai yra subjektyvūs ir daugiausia juos nulemia gydytojo klinikinė patirtis. Kiekybinių pradinės pacientų apžiūros kriterijų įvertinimas balais sumažina suklydimo galimybę įvertinant būklės sunkumą. Kiekvieno stebėjimo objekto (t.y. verksmo, reakcijos į tėvus, būsenos pasikeitimus (miegą/būdravimą ir t.t.) pokyčiai yra įvertinami balais nuo 1 iki 5 (5 lentelė). Kai jų suma yra mažesnė už 10 – sunkios ligos tikimybė būna tik 2,7 proc. ligonių, kai 11–15 balų – 26,2 proc., o kai daugiau nei 16 – 92,3 proc. mažylių.

Apžiūrint karščiuojantį vaiką, visuomet reikia atsižvelgti į jo amžių ir gyvybinių funkcijų sutrikimo sunkumą. Pirmiausia visuomet būtina išsiaiškinti, ar yra gyvybei grėsmingų būklių: sepsis (širdies veiklos sutrikimai (tachikardija) – pulsas >90 k./min.; kvėpavimo dažnio pagreitėjimas – 2–12 mėn. >50 k./min.; >12 mėn. >40 k./min., 6–12 mėn. > (31-0,8X amžiaus metai), arterinė hipotenzija; leukocitų skaičiaus padidėjimas >12 000 ir daugiau) arba meningokokinės infekcijos simptomų (pakitus temperatūrai matomas petechinis bėrimas, galvos skausmas, sprando raumenų frigidiškumas (sprando frigidiškumo gali ir nebūti), pykinimas, vėmimas, sujaudinimas arba mieguistumas, fiksuotas arba „plaukiojantis“ žvilgsnis, traukuliai, dingsta apetitas, sąmonės sutrikimai, raumenų, pilvo skausmai (tachikardija), šaltos galūnės).

Diferencinė diagnozė

Karščiavimą reikia skirti nuo hipertermijos. Jis nepriklauso nuo aplinkos temperatūros.

Hipertermija yra organizmo perkaitimas, kuris atsiranda tada, kai šilumos gamyba viršija jos atidavimą aplinkai. Taip atsitinka, kai individas būna karštoje drėgnoje aplinkoje, pvz., šiltai aprengtas kūdikis būna šiltame 25–30°C temperatūros neišvėdintame kambaryje, daug juda. Kadangi temperatūros homeostazės taškas išlieka nepakitęs (nepasislinkęs), hipertermijai užsitęsus, sutrinka termoreguliacijos mechanizmai. Dėl to 39°C temperatūra yra toleruojama tik keletą valandų, t.y. būtina kuo greičiau suteikti pagalbą. Naujagimių ir vaikų iki vienerių metų termoreguliacijos mechanizmai nėra iki galo susiformavę, todėl jie greičiau perkaista ir atšąla.

Infekcinis karščiavimas (dažnas) skirtinas nuo neinfekcinio (retai pasitaikančio), nes skiriasi gydymo taktika (6 lentelė).

Gydymas

Karščiavimo mažinimas

I. Antipiretikų paskyrimas

Jie sumažina: a) diskomfortą, b) skausmą, c) temperatūrą. Antipiretikų skiriama:
– kūno temperatūrai sumažinti, jai pakilus >38,5°C;
– kai yra febrilinių traukulių rizika ir temperatūra 37,6–37,8°C, jei jie pasireiškė ankstesnės ūminės ligos metu;
– kai pacientas serga gretimomis nefrologinėmis ir kardiopulmoninėmis ligomis;
– aiškiam ligonio diskomfortui mažinti.

Dažniausiai skiriama paracetamolio arba ibuprofeno. Maksimali paracetamolio paros dozė 75–90 mk/kg, vienkartinė dozė – 10–15 mg/kg (kartojama ne dažniau kaip 4–5 kartus per parą). Ibuprofeno paros dozė – 30 mg/kg per parą, vienkartinė dozė 5–10 mg/kg 3 kartus per parą. Maksimalus antipiretikų veikimas prasideda po 30 min., jei jie buvo vartoti esant tuščiam skrandžiui. Antibiotikų rezorbcijos iš žvakučių greitis yra lėtas, dėl to ši vaisto forma netinka, kai reikia greitai sumažinti aukštą temperatūrą.

II. Fizinės atšaldymo priemonės

Vartojamos esant gerai odos kraujotakai, kol „suveiks“ paskirti antipiretikai. Naudojamas drungnas vanduo – pvz., rankoms, kojoms, krūtinei, liemeniui įtrinti. Drungnas vanduo yra geras šilumos laidininkas, todėl naudoti degtinę ar spiritą, kad ir atskiestus, nerekomenduotina, nes džiovina odą.

III. Skysčių ir elektrolitų balanso korekcija, t.y. dehidracijos šalinimas

Dehidracija neretai ir pati, nors kliniškai ir nesunki, gali palaikyti karščiavimą, o kartais būti net jo priežastis. Karščiuojantis ligonis prakaituodamas, kvėpuodamas netenka daug skysčių ir elektrolitų. Todėl vaikas turi patenkinti fiziologinį skysčių poreikį ir gauti papildomą jų kiekį esamam trūkumui pašalinti ir besitęsiančiam skysčių netekimui koreguoti. Todėl būtina paaiškinti tėvams, kad vaikas būtų dažnai girdomas jo mėgstamais skysčiais, nebūtų iš jo reikalaujama valgyti, pvz., gerti pieno, jau nekalbant apie kitus patiekalus, kai jis pats atsisako. Kai vaikas atsisako gerti ir jo neįmanoma skubiai hospitalizuoti, pradedama skysčių infuzija.

IV. Periferines kraujagysles plečiančių vaistų karščiuojančiam ligoniui neskiriama

Periferinių kraujagyslių spazmas (ligonis blyškus) beveik visada yra kompensacinis mechanizmas. Jis turėtų praeiti nuo antipiretikų poveikio.

Kokiam ligoniui skubiai reikia specifinės antibiotikų terapijos?

1. Ligoniui, kuriam yra sepsio simptomų, nesvarbu, ar išsivystė šokas, ar ne, būtina skubiai skirti plataus veikimo spektro antibiotikų.

Įtarus sepsį, skiriama:
a) vaikams lėtai 25 mg/kg amoksicilino į veną, neviršijant 1 g; suaugusiesiems 1 g su 20 ml izotoninio tirpalo;
b) arba vaikams lėtai 50 mk/kg ceftriaksono į veną, neviršyti 1 g, suaugusiesiems – neviršyti – 1 g su izotopiniu tirpalu;

2. Ligoniui, kurio imuninė sistema yra sutrikusi (t.y. esant neutropenijai, asplenijai, taikant chemoterapiją, esant teigiamiems ŽIV titrams).

3. Įtarus meningokokinę infekciją, skiriama:
a) skubiai į raumenis sušvirkšti vieno iš III kartos cefalosporinų, pvz., ceftriaksono arba cefotaksimo, 80 mg/kg, arba 50 000–100 000 VV/kg benzilpenicilino.

Kada nereikia skubios specifinės antibiotikų terapijos?

Ligoniui, kuriam nėra toksikozės požymių, imuniteto sutrikimų ir nėra nustatyta tikslios karščiavimo priežasties.

Ką dera prisiminti?

1. Karščiuojantį mažą vaiką būtina apžiūrėti nedelsiant, nes jo karščiavimas gali reikšti, kad vystosi grėsminga liga.
2. Neinfekcinės karščiavimo priežastys nėra dažnos.
3. Antipiretikai nekeičia kraujo pasėlio rezultatų ir leukocitų skaičiaus ar jų formulės.
4. Ligonių, kurių imunitetas sutrikęs, karščiavimas gali būti grėsmingas žymuo.
5. Bet kurį hemodinamikos sutrikimo simptomą reikia skubiai gydyti ir dažnai vertinti jo dinamiką.
6. Mažo vaiko traukuliai dažnai yra susiję su greitai kylančia temperatūra. Vien tik traukuliai dažniausiai nereiškia, kad vaikas serga meningitu ar kita sunkia infekcine liga.
7. Antibiotikų terapiją reikia parinkti atsižvelgiant į ligonio amžių ir esamus simptomus, jei jų yra.
8. Būtina kruopščiai dokumentuoti vaiko apžiūros rezultatus, paaiškinti juos tėvams ar/ir globėjams, slaugytojai, juos informuoti apie ligonio būklę, įtariamą ar nustatytą diagnozę, galimą tolimesnį tyrimo ir gydymo planą.

Indikacijos hospitalizacijai

1. Visi karščiuojantys kūdikiai iki 3 mėn. amžiaus.
2. Įtarus sepsį, šoką, meningitą (meningokokinę infekciją).
3. Yra dehidracijos požymių ir vaikas blogai geria skysčius.
4. Karščiuojantys kūdikiai ir maži vaikai, kurių būklę sekti namuose nėra galimybių.
5. Kai bet kokio amžiaus kūdikio ar vaiko būklė yra sunki (žr. 5 lentelę).
6. Gydymo metu karščiuojančio vaiko būklė negerėja.
7. Ūminiam karščiavimui užsitęsus 6–7 d. ir ilgiau.

Doc. Algimantas Vingras