Alergija pienui!

Išsivysčiusiose pasaulio šalyse 5–15 proc. kūdikių pasireiškia nepageidaujamos reakcijos į karvės pieno baltymą, o tikroji alergija KP baltymui nustatoma 2–7,5 proc. kūdikių. Vis dar populiaru, atsiradus pirmiesiems nepageidaujamų reakcijų į karvės pieną požymiams, iškart diagnozuoti alergiją ir skirti eliminuojamąją dietą be karvės pieno, nepatvirtinus alergijos diagnozės. Augančiam vaikui tai gali turėti neigiamų pasekmių, todėl labai svarbu šią diagnozę patvirtinti. Kita vertus, alergija karvės pienui gali atsirasti ir kūdikiams, išimtinai ar iš dalies maitinamiems krūtimi. Ankstyva tiksli diagnozė ir tinkamas gydymas sumažina neigiamą alergijos karvės pienui poveikį, o kai kuriais atvejais galima jos ir išvengti.
Apie tai pasakoja Vilniaus universitetinės Antakalnio ligoninės Alergologijos centro gydytoja alergologė ir klinikinė imunologė Laura Malinauskienė.

Kokia alergijos karvės pienui patogenezė?

Alergija karvės pienui (KP) vystosi dėl imunologinių reakcijų į vieną ar daugiau pieno baltymų. Šis imunologinis pagrindas ir skiria alergiją KP nuo kitų KP sukeltų nepageidaujamų reakcijų, pvz., laktozės netoleravimo.

Alergijos KP simptomai gali būti sukeliami specifinių imunoglobulinų E (IgE) arba nesusiję su IgE. Atsitiktinės atrankos 170 kūdikių (vidutinis amžius – 7 mėnesiai), kuriems alergija KP diagnozuota atlikus dvigubai aklą placebu kontroliuojamą provokacinį tyrimą (tai yra vadinamasis auksinis alergijos KP diagnostikos standartas), tyrimas parodė, kad 58 proc. kūdikių alerginė reakcija pasireiškė per dvi valandas po paskutinės provokacinės dozės. Šios ankstyvos reakcijos buvo dilgėlinė, angioedema, vėmimas ar atopinio dermatito paūmėjimas. Likusiems 42 proc. kūdikių reakcija buvo vėlyva, dažniausiai pasireiškusi kaip atopinio dermatito paūmėjimas arba virškinamojo trakto simptomais. Labiau tikėtina, kad kūdikiams, kuriems pasireiškė ankstyva reakcija, bus teigiamas odos dūrio testas arba teigiami specifiniai IgE kraujyje negu tiems, kuriems atsiranda vėlyvos reakcijos. Pacientams, kuriems alergija KP yra susijusi su specifiniais IgE, yra didesnė kitų atopinių ligų, pvz., astmos, atopinio dermatito, alerginio rinokonjunktyvito, rizika vėlesniame gyvenime nei tiems, kuriems KP alergija nesusijusi su IgE .

Nemažai tyrimų rodo, kad dietos pakeitimas gali būti taikomas ne tik alergijai KP gydyti, bet ir jos prevencija.

Kokiems kūdikiams alergijos karvės pienui rizika yra didesnė?

Teigiama atopinė šeiminė anamnezė padidina alergijos KP riziką. Jei vienas iš tėvų ar brolis/sesuo serga atopine liga (pvz., alerginiu rinitu, atopiniu dermatitu), tikimybė, kad gimusiam kūdikiui bus atopija, yra atitinkamai 20–40 proc. ir 25–35 proc., jei abu tėvai, tikimybė – 40–60 proc. Palyginti su kūdikiais, maitinamais karvės pieno mišiniais, pirmus 4–6 gyvenimo mėnesius maitinti tik motinos pienu kūdikiai rečiau serga alergija KP ir sunkiomis alerginėmis ligomis ankstyvos kūdikystės laikotarpiu. Kuo anksčiau atsiranda alergijos KP simptomų, tuo didesnis augimo ir vystymosi sulėtėjimo pavojus.

Kuo pasireiškia alergija karvės pienui?

Deja, nėra vieno simptomo, kuris būtų patognomoninis alergijai KP.  Pirmieji alergijos KP simptomai atsiranda dažniausiai (bet ne visada) per pirmas savaites pradėjus kūdikiui duoti pieniškus produktus. Daugumai alergijos KP simptomų būna bent dviejose organų sistemose: virškinamajame trakte (50–60 proc.), odoje (50–60 proc.) ir kvėpavimo takuose (20–30 proc.) [1]. KP alergiją reikia skirti nuo medžiagų apykaitos sutrikimų, anatomijos defektų, celiakijos ir kitų enteropatijų, kasos funkcijos nepakankamumo (pvz., cistinės fibrozės), neimunologinių maisto sukeltų nepageidaujamų reakcijų (pvz., fruktozės malabsorbcijos ar laktozės netoleravimo), alerginių reakcijų į kitus maisto alergenus (tokius kaip vištos kiaušiniai, soja, kviečiai ir kt.), piktybinių ligų ir infekcijų (ypač virškinamojo trakto ir šlapimo organų). Taip pat gali būti dvi ligos, pasireiškiančios panašiais simptomais. Pavyzdžiui, 15–21 proc. vaikų, kuriems yra įtariama arba įrodyta gastroezofaginio refliukso liga (GERL) arba alergija KP, pasireiškia abi patologijos. Be to, 16–42 proc. vaikų, kuriems yra GERL, nustatoma alergijos KP simptomų. Alergija KP taip pat siejama su kūdikių diegliais. Manoma, kad apie 10 proc. dirbtinai maitinamų kūdikių šie diegliai yra alergijos KP manifestacija. Tradiciškai atopinis dermatitas vaikams yra siejamas su alergija, tačiau iš tiesų alergija turi įtakos tik daliai atopinio dermatito atvejų. Šis ryšys priklauso nuo amžiaus ir atopinio dermatito sunkumo: kuo jaunesnis kūdikis ir/ar sunkesnis atopinis dermatitas, tuo didesnė alergijos tikimybė. Reakcijos į kitus maisto produktus, ypač kiaušinį ir soją, taip pat į kviečius, žuvį, žemės riešutus ir kt., gali vystytis kartu su alergija KP.

Nei vienas iš praktikai prieinamų diagnostinių testų neįrodo ar nepaneigia alergijos KP. Auksiniu diagnostikos standartu išlieka eliminuojamosios dietos, kai iš motinos ar kūdikio dietos pašalinami KP baltymai, ir dvigubai aklos placebu kontroliuojamos provokacijos, kurias atlieka gydytojai alergologai. Odos dūrio mėginiai su standartiniais ir natyviniais (šviežiu karvės pienu) alergenais, lopo mėginiai bei specifinių IgE nustatymas kraujyje gydytojui specialistui taip pat suteikia naudingos informacijos.

Ar alergija karvės pienui rečiau pasireiškia krūtimi maitinamiems kūdikiams?

Maitinimas krūtimi yra pats naudingiausias kūdikiams ir rekomenduojamas mažiausiai pirmus 4 gyvenimo mėnesius. Išimtinai krūtimi maitinamiems kūdikiams alergija KP pasireiškia rečiau – 0,5 proc., ir dauguma atvejų yra nesunkūs. Tai siejama su faktu, kad KP baltymų koncentracija motinos piene yra 100 000 kartų mažesnė nei karvės piene. Be to, imunomoduliatoriai motinos piene ir žarnyno floros skirtumai tarp krūtimi ir dirbtinai maitintų kūdikių turi įtakos alergijos KP išsivystymui. Sunkios formos alergija KP (2 lentelė) išimtinai krūtimi maitinamiems kūdikiams pasireiškia labai retai. Tokios reakcijos pasireiškia kaip sunkus atopinis dermatitas su baltymų netekimu ir augimo sutrikimu, anemija dėl kolito su rektaliniu kraujavimu. Tuomet papildomas maitinimas produktais, turinčiais KP baltymų, gali pabloginti būklę. Esant pavojingiems simptomams, kūdikį turėtų tirti pediatras ir gydytojas alergologas. Tokiems kūdikiams labiau nei alergija KP yra tikėtinos kitos patologijos, todėl reikalinga plati diferencinė diagnostika.

Maitinimas krūtimi yra pati geriausia pirminė alergijos profilaktika, todėl turi būti visapusiškai skatinamas. Tačiau, esant įsijautrinimui maisto produktams, maitinanti motina turėtų jų nevartoti, nes tyrimai rodo, kad maisto (pieno, žemės riešutų, kviečių) baltymai yra išskiriami su krūties pienu ir gali sukelti įvairius simptomus įjautrintam kūdikiui [13]. Kai kuriais labai retais atvejais kūdikiams, sergantiems sunkiu atopiniu dermatitu bei esant sulėtėjusiam augimui, maitinimas krūtimi nutraukiamas, tačiau labai svarbu, kad tai kontroliuotų specialistas, išmanantis kūdikių maitinimo ir maisto alergijos principus [13].

Jei krūtimi maitinamam kūdikiui nustatoma alergija KP, skiriama eliminuojamoji dieta motinai. Ji turi būti tęsiama minimaliai 2 savaites ar iki 4 savaičių atopinio dermatito arba alerginio kolito atvejais. Tuo metu motinai reikia skirti papildomai kalcio papildų (1000 mg per dieną, padalytų į kelias dozes). Jei eliminuojamoji dieta nepagerina simptomų, motina turi atnaujinti savo normalią dietą. Jei simptomai labai palengvėja ar dingsta, vienas maisto produktas per savaitę iš naujo įtraukiamas į motinos dietą. Jei simptomai vėl pasirodo, tas maisto produktas turi būti pašalintas iš motinos dietos iki tol, kol ji maitina krūtimi. Kai motina nori atjunkyti savo jaunesnį nei 9–12 mėn. amžiaus kūdikį, toks vaikas turi būti maitinamas ekstensyviai (labai) hidrolizuotais mišiniais (eHF).

Kaip gydoma alergija karvės pienui?

Esant nesunkiai ar vidutinio sunkumo alergijai, KP dirbtinai maitinamiems kūdikiams skiriami pieno mišiniai, kurių klinikiniai tyrimai įrodė, kad jie toleruojami bent jau 90 proc. (su 95 proc. patikimumo intervalu CI) alergiškų KP kūdikių. Tai atitinka keli labai hidrolizuoti mišiniai, pagaminti išrūgų, kazeino ar kitų baltymų pagrindu, ir aminorūgščių mišiniai.

Diagnostinės eliminuojamosios dietos metu turi būti nutrauktas bet koks papildomas kūdikio primaitinimas. Jei kūdikiui, vyresniam nei 6 mėnesiai, to padaryti nepavyksta, bent jau papildomai neturėtų būti skiriama maisto produktų, turinčių KP, sojos ar žemės riešutų baltymų. Pirmiausia dirbtinai maitinamiems vaikams pasireiškus alergijai KP reikia rinktis labai hidrolizuotus mišinius (pvz., Aptamil Pepti Allergy Care, Aptamil Pepti MCT Allergy – Digestive Care).

Tačiau nurodoma, kad iki 10 proc. kūdikių, alergiškų KP, kyla reakcija ir į labai hidrolizuotus mišinius, nes juose yra KP baltymų likučių [4]. Tokiais atvejais skiriami aminorūgščių mišiniai (pvz., Neocate), bet jie yra pakankamai brangūs. Lietuvoje tam tikras jų kiekis iki 1 m. amžiaus yra kompensuojamas sunkiam atopiniam dermatitui gydyti.

Jei, skiriant aminorūgščių mišinius, simptomai neišnyksta, turi būti ieškoma kitos nei alergija KP priežasties.

Jei, atliekant provokacinius testus, nustatoma alergija KP, labai hidrolizuoti ar aminorūgščių mišiniai (jei vaikas nevalgo eHF) skiriami bent jau 6 mėnesius ar iki 9–12 mėnesių amžiaus.

Kokie mišiniai rekomenduojami?

Iš dalies hidrolizuoti mišiniai. Baltymai hipoalerginiuose karvės pieno pagrindu pagamintuose mišiniuose yra hidrolizuoti, kad būtų sunaikinti alergenų epitopai. Kuo baltymas labiau hidrolizuojamas, tuo mažėja alerginių reakcijų tikimybė, tačiau mažėja ir imunogeniškumas, svarbus tolerancijos KP baltymams vystymuisi. Iš dalies hidrolizuoti karvės pieno mišiniai sukurti tam, kad būtų sumažinta alergiją sukeliančių KP baltymų epitopų, bet kartu būtų išsaugoti pakankamo dydžio imunogeniški peptidai, sukeliantys peroralinę toleranciją KP baltymui. Kadangi jie turi didesnius peptidus negu labai hidrolizuoti mišiniai, dalinai hidrolizuoti mišiniai sukelia simptomus didesnei daliai kūdikių, kuriems jau yra alergija KP, ir todėl nerekomenduojami jau pasireiškus alergijai KP. Tyrimai parodė, kad dalinai hidrolizuoti mišiniai, naudojami alergijos KP profilaktikai, didelės rizikos grupės kūdikiams sumažina atopinio dermatito dažnį pirmus 2 metus, palyginti su karvės pieno mišiniais.

Profilaktiškai hipoalerginiai mišiniai turėtų būti skiriami didelės rizikos grupės naujagimiams, jei nėra galimybės jų maitinti motinos pienu. Didelės rizikos grupei priklauso kūdikiai, turintys bent vieną pirmos eilės giminaitį (tėvus ar brolius/seseris), kuriam yra dokumentuota (ir gydytojo nustatyta) ir nustatyta kokia nors atopinė liga, bei, esant galimybei, nustačius specifinius/bendrą IgE virkštelės kraujyje (Lietuvoje šiuo metu neatliekama). Tokiais mišiniais rekomenduojama maitinti kūdikius nuo pirmųjų gyvenimo dienų 4–6 mėnesius.

Mišiniai su probiotikais. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad alergija labiau paplitusi išsivysčiusiose negu besivystančiose šalyse ir dažniau miesto nei kaimo bendruomenių gyventojams. Tuo remiantis sukurta higienos hipotezė, kuri aiškina, kad sumažėjęs kontaktas su mikrobais ir parazitais imuninę sistemą paskatina vystytis ne Th1 (kuri susijusi su imunitetu infekcijai), bet Th2 kryptimi, kuri susijusi su IgE sinteze. Kontroliuojami tyrimai parodė, kad kūdikių maisto papildymas probiotikais kliniškai reikšmingai pagerina sergančiojo atopiniu dermatitu, kai ši liga pasireiškia iki 4 metų amžiaus, būklę. Dabar probiotikai įeina į kai kuriuos pieno mišinius, kartu su oligosacharidais (prebiotikais), kurie skatina bifidobakterijų vystymąsi, panašiai, kaip ir motinos pienas.

Mišiniai su prebiotikais. Atlikti klinikiniai tyrimai rodo, kad iš dalies hidrolizuoti pieno mišiniai, papildyti unikaliu patentuotu frukto- ir galaktooligosacharidų kompleksu Immunofortis gali 50 proc. sumažinti alergijos, pasireiškiančios atopiniu dermatitu, riziką, retinti sergamumą kūdikiams būdingomis infekcijomis bei sustiprinti dirbtinai maitinamo kūdikio imuninę sistemą.

Labai hidrolizuoti pieno mišiniai. Labai hidrolizuotuose pieno mišiniuose alergenų epitopai sunaikinami hidrolizės būdu, ir dauguma peptidų būna mažesni nei 1500 Da. Jie sėkmingai apsaugo daugumą KP alergiškų kūdikių nuo simptomų, tiek susijusių, tiek ir nesusijusių su IgE. Didelis kontroliuojamas tyrimas su didelės rizikos grupei priklausančiais kūdikiais, kurio metu buvo naudoti skirtingi dalinai ir labai hidrolizuoti mišiniai pirmaisiais 6 gyvenimo mėnesiais, parodė, kad labai hidrolizuoti kazeino mišiniai pirmaisiais gyvenimo metais net 50 proc. sumažina atopinio dermatito dažnį.

Aminorūgščių mišiniai. Tai produktas, kurį sudaro svarbiausiųjų laisvųjų aminorūgščių, angliavandenių, riebalų, mineralinių medžiagų, mikroelementų ir vitaminų mišinys. Nors iki 90 proc. alergiškų KP vaikų toleruoja labai hidrolizuotus KP mišinius, likusiems ir sergantiems sunkia alergijos KP forma reikalinga alternatyva. Lietuvos rinkoje šiuo metu yra registruotas Neocate, skirtas kūdikiams nuo gimimo iki 1 metų (arba atskira formulė ir vyresniems) amžiaus, alergiškiems karvės pieno baltymams, taip pat netoleruojantiems daugelio maisto baltymų. Atlikti tyrimai rodo, kad aminorūgščių mišiniai yra gerai toleruojami, efektyvūs ir kartu nepakeičiami labai alergiškų KP kūdikių, o kai kuriais atvejais ir vyresnių nei 1 m. vaikų mitybai. Lietuvoje tam tikras jų kiekis kompensuojamas esant sunkiai alergijai KP iki 1 m. amžiaus.

Kaip elgtis gydytojui, įtarusiam kūdikiui alergiją karvės pienui, ir ką patarti tėvams?

Kiekviena motina turi būti skatinama maitinti kūdikį krūtimi bent iki 4 mėn. amžiaus. Neretai alergija KP kūdikystėje diagnozuojama nepagrįstai. Įtarus alergiją KP, tokį kūdikį su mama reikia siųsti pas gydytoją alergologą. Provokacinius mėginius su maistu kūdikiams turėtų atlikti gydytojas, mokantis ir žinantis, kaip atpažinti pirmuosius anafilaksijos simptomus. Gydantis gydytojas turi žinoti, kad sunkios reakcijos gali taip pat įvykti pacientams, kuriems anksčiau buvo lengvų alergijos simptomų ir kurie tam tikrą laiką laikėsi eliminuojamosios dietos, todėl tokios dietos turi būti skiriamos pagrįstai.

Visų žinduolių pieno baltymai tarpusavyje yra panašūs, ir galimos kryžminės reakcijos tarp karvės ir avies, ožkos pieno kūdikiui, alergiškam KP. Sojos baltymai taip pat nelaikomi hipoalerginiais. Nurodoma, kad nepageidaujamos reakcijos į sojos mišinius pasireiškia 10–35 proc. kūdikių, alergiškų KP. Nors sojos mišiniai yra daug pigesni ir yra skanesni negu hidrolizuoti ir aminorūgščių mišiniai, pavojus, kad kūdikiui, ypač jaunesniam nei 6 mėn. amžiaus, išvystys alergija sojai, yra tas veiksnys, dėl ko šie mišiniai rekomenduojami tik vyresniems nei 6 mėn. kūdikiams ir atsisakantiems gerti labai hidrolizuotus ar aminorūgščių mišinius. Be to, sojos mišiniuose yra didelė fitatų (kurie slopina geležies, cinko, magnio absorbciją žarnyne), aliuminio ir fitoestrogenų koncentracija.

Taigi maitinimas krūtimi išlieka pats geriausias kūdikių maitinimo būdas, tačiau, esant kokioms nors priežastims, neleidžiančioms mamai maitinti pačiai, ir jei tėvai ar kiti jų vaikai serga arba sirgo kokia nors atopine liga, dalinai ar labai hidrolizuoti karvės pieno baltymo pagrindu pagaminti mišiniai (pvz., Aptamil Pepti Allergy Care) yra tinkami siekiant apsaugos nuo atopinių ligų.